我市出臺基本醫(yī)療保險門診重癥慢性病管理暫行辦法
更新時間：2017-8-7 8:11:10 來源：焦作日報
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據(jù)了解，目前，我市市直享受門診重癥慢性病待遇的患者有2萬余人。
門診重癥慢性病病種
統(tǒng)一增加至24種
以前，納入我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種有21種，納入原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種有10種。該《辦法》將城鎮(zhèn)職工和原城鎮(zhèn)居民的門診重癥慢性病病種分別由原來的21種和10種調(diào)整為24種，涵蓋了城鎮(zhèn)職工、原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合所有重癥慢性病的病種。
該《辦法》規(guī)定，納入焦作市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種包括24種，分別是：惡性腫瘤（放療、化療，不含非小細胞肺癌）；慢性腎功能不全（不含透析）；異體器官移植患者（抗排異治療）；高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；糖尿病（不含Ⅰ型糖尿病，合并感染或有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；急性腦血管疾病后遺癥；肝硬化；帕金森氏�。宦苑涡孕呐K��；類風濕性關節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；重癥肌無力；精神分裂癥；股骨頭壞死；硬皮�。槐筒《拘愿窝�；支架術后；混合性結締組織�。桓稍锞C合征；冠心�。ǚ请[匿型）；肺結核（免費項目除外，不含耐多藥肺結核）；強直性脊柱炎；慢性阻塞性肺疾�。话d癇病。
“該《辦法》不僅增加了冠心病、肺結核、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、癲癇病等新病種，而且擴大了用藥范圍及化驗、檢查和治療范圍，比如糖尿病的用藥范圍增加了長效人胰島素類似物、重組甘精胰島素等。”市醫(yī)保中心負責人解釋。
初審：由基層醫(yī)療機構實施
時間：原則上每年9月、10月
該《辦法》對申報鑒定方式也作了調(diào)整。從今年起，我市實行門診重癥慢性病鑒定初審制，社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構指定具有主治醫(yī)師以上職稱的專家，負責門診重癥慢性病日常申報的初審工作。需要參加門診重癥慢性病鑒定的人員，可持焦作市門診重癥慢性病認定表、就診病歷等相關資料，報社區(qū)衛(wèi)生服務中心等初審后，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構再定期組織專家對參加鑒定人員進行復審和鑒定。
除了惡性腫瘤（放療、化療）、異體器官移植、支架術后、肺結核以及丙型病毒性肝炎病人，需提供當年度相關疾病住院病歷，可隨時申請鑒定外，其他病種原則上每年9月申報、10月組織鑒定，具體時間由各醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)工作開展情況自行決定。
此外，鑒定為支架術后的慢性病患者，享受慢性病待遇的有效期為一年。享受待遇滿一年的，如患有其他重癥慢性病規(guī)定病種的，可重新參加每年度鑒定。
申報重癥慢性病所需材料
申報門診重癥慢性病材料包括三種：
一是“焦作市基本醫(yī)保保險重癥慢性病鑒定申請表”。符合該《辦法》規(guī)定病種的參保人員，可按規(guī)定填寫“焦作市基本醫(yī)保保險重癥慢性病鑒定申請表”，城鎮(zhèn)參保職工到所在單位領取申請表并登記；參保居民到參保登記的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領取，并由所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院蓋章，以確認本人參保繳費情況。
二是本人社�？ㄔo社�？ǖ�，需攜帶本人身份證原件）。
三是近三年住院病歷復印件及住院期間的檢查、化驗報告單復印件（以加蓋醫(yī)院病案室紅色印章為準，若提供的為非紅色印章復印件，但在醫(yī)保結算信息系統(tǒng)中查詢到該次住院記錄的，其復印病歷可以采用），確無住院病歷的需提供門診病歷（應是原始病歷，復印件無效）以及X光片、CT片、MRI片、心電圖及近期相關檢查、化驗結果等材料或現(xiàn)場檢查化驗，由專家出具鑒定意見。
門診重癥慢性病患者享受的待遇
對于鑒定合格的人員，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一安排發(fā)放“焦作市門診重癥慢性病就醫(yī)卡”，重癥慢性病患者根據(jù)病情和方便就醫(yī)原則，可在焦作市域內(nèi)選擇一家定點醫(yī)療機構作為門診重癥慢性病就醫(yī)定點，原則上優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構。所選定點原則上一個年度內(nèi)不作變更，確需變更的，每年12月份到市醫(yī)保中心申請辦理。
據(jù)悉，重癥慢性病患者門診報銷不設起付線，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金支付比例為80%，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金支付比例為70%。
該《辦法》要求，定點醫(yī)療機構在對重癥慢性病病人進行醫(yī)療服務時，必須認真執(zhí)行我市門診重癥慢性病規(guī)定用藥、檢查和治療范圍，進口藥參照國產(chǎn)同類藥品價格結算，并使用指定的專用復式處方，一次處方開藥品種數(shù)量不超過5種。維持治療用藥一般應控制在一個月的量，對癥支持用藥應控制在一周的量。
門診重癥慢性病患者持重癥慢性病就醫(yī)卡、社保卡到本人所選定的門診重癥慢性病定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)藥費用持卡結算，患者只需繳納個人負擔部分，統(tǒng)籌基金支付部分（報銷部分）由定點醫(yī)療機構先行墊付，每月與市社會醫(yī)療保險中心結算一次。個人賬戶已經(jīng)支付的，統(tǒng)籌基金不得重復支付。特殊情況需外購藥及外出檢查治療的，由定點醫(yī)療機構醫(yī)師提出申請，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核，方可到慢性病定點藥店購藥和院外檢查治療，所發(fā)生的醫(yī)藥費用先由本人墊付，每季度最后一個月的20日至25日按要求報送至定點醫(yī)療機構結算。特殊病種患者，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按季度結算。（記者 杜玲）
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據(jù)了解，目前，我市市直享受門診重癥慢性病待遇的患者有2萬余人。
門診重癥慢性病病種
統(tǒng)一增加至24種
以前，納入我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種有21種，納入原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種有10種。該《辦法》將城鎮(zhèn)職工和原城鎮(zhèn)居民的門診重癥慢性病病種分別由原來的21種和10種調(diào)整為24種，涵蓋了城鎮(zhèn)職工、原城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合所有重癥慢性病的病種。
該《辦法》規(guī)定，納入焦作市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診重癥慢性病病種包括24種，分別是：惡性腫瘤（放療、化療，不含非小細胞肺癌）；慢性腎功能不全（不含透析）；異體器官移植患者（抗排異治療）；高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；糖尿�。ú缓裥吞悄虿。喜⒏腥净蛴行�、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；急性腦血管疾病后遺癥；肝硬化；帕金森氏�。宦苑涡孕呐K�。活愶L濕性關節(jié)炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；重癥肌無力；精神分裂癥；股骨頭壞死；硬皮�。槐筒《拘愿窝�；支架術后；混合性結締組織�。桓稍锞C合征；冠心�。ǚ请[匿型）；肺結核（免費項目除外，不含耐多藥肺結核）；強直性脊柱炎；慢性阻塞性肺疾��；癲癇病。
“該《辦法》不僅增加了冠心病、肺結核、強直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、癲癇病等新病種，而且擴大了用藥范圍及化驗、檢查和治療范圍，比如糖尿病的用藥范圍增加了長效人胰島素類似物、重組甘精胰島素等。”市醫(yī)保中心負責人解釋。
初審：由基層醫(yī)療機構實施
時間：原則上每年9月、10月
該《辦法》對申報鑒定方式也作了調(diào)整。從今年起，我市實行門診重癥慢性病鑒定初審制，社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療機構指定具有主治醫(yī)師以上職稱的專家，負責門診重癥慢性病日常申報的初審工作。需要參加門診重癥慢性病鑒定的人員，可持焦作市門診重癥慢性病認定表、就診病歷等相關資料，報社區(qū)衛(wèi)生服務中心等初審后，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構再定期組織專家對參加鑒定人員進行復審和鑒定。
除了惡性腫瘤（放療、化療）、異體器官移植、支架術后、肺結核以及丙型病毒性肝炎病人，需提供當年度相關疾病住院病歷，可隨時申請鑒定外，其他病種原則上每年9月申報、10月組織鑒定，具體時間由各醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)工作開展情況自行決定。
此外，鑒定為支架術后的慢性病患者，享受慢性病待遇的有效期為一年。享受待遇滿一年的，如患有其他重癥慢性病規(guī)定病種的，可重新參加每年度鑒定。
申報重癥慢性病所需材料
申報門診重癥慢性病材料包括三種：
一是“焦作市基本醫(yī)保保險重癥慢性病鑒定申請表”。符合該《辦法》規(guī)定病種的參保人員，可按規(guī)定填寫“焦作市基本醫(yī)保保險重癥慢性病鑒定申請表”，城鎮(zhèn)參保職工到所在單位領取申請表并登記；參保居民到參保登記的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領取，并由所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院蓋章，以確認本人參保繳費情況。
二是本人社�？ㄔo社�？ǖ�，需攜帶本人身份證原件）。
三是近三年住院病歷復印件及住院期間的檢查、化驗報告單復印件（以加蓋醫(yī)院病案室紅色印章為準，若提供的為非紅色印章復印件，但在醫(yī)保結算信息系統(tǒng)中查詢到該次住院記錄的，其復印病歷可以采用），確無住院病歷的需提供門診病歷（應是原始病歷，復印件無效）以及X光片、CT片、MRI片、心電圖及近期相關檢查、化驗結果等材料或現(xiàn)場檢查化驗，由專家出具鑒定意見。
門診重癥慢性病患者享受的待遇
對于鑒定合格的人員，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一安排發(fā)放“焦作市門診重癥慢性病就醫(yī)卡”，重癥慢性病患者根據(jù)病情和方便就醫(yī)原則，可在焦作市域內(nèi)選擇一家定點醫(yī)療機構作為門診重癥慢性病就醫(yī)定點，原則上優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構。所選定點原則上一個年度內(nèi)不作變更，確需變更的，每年12月份到市醫(yī)保中心申請辦理。
據(jù)悉，重癥慢性病患者門診報銷不設起付線，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金支付比例為80%，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金支付比例為70%。
該《辦法》要求，定點醫(yī)療機構在對重癥慢性病病人進行醫(yī)療服務時，必須認真執(zhí)行我市門診重癥慢性病規(guī)定用藥、檢查和治療范圍，進口藥參照國產(chǎn)同類藥品價格結算，并使用指定的專用復式處方，一次處方開藥品種數(shù)量不超過5種。維持治療用藥一般應控制在一個月的量，對癥支持用藥應控制在一周的量。
門診重癥慢性病患者持重癥慢性病就醫(yī)卡、社�？ǖ奖救怂x定的門診重癥慢性病定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)藥費用持卡結算，患者只需繳納個人負擔部分，統(tǒng)籌基金支付部分（報銷部分）由定點醫(yī)療機構先行墊付，每月與市社會醫(yī)療保險中心結算一次。個人賬戶已經(jīng)支付的，統(tǒng)籌基金不得重復支付。特殊情況需外購藥及外出檢查治療的，由定點醫(yī)療機構醫(yī)師提出申請，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核，方可到慢性病定點藥店購藥和院外檢查治療，所發(fā)生的醫(yī)藥費用先由本人墊付，每季度最后一個月的20日至25日按要求報送至定點醫(yī)療機構結算。特殊病種患者，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按季度結算。（記者 杜玲）
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